美国儿科学会在热性惊厥(febrile seizures,FS)临床实践指南中将FS定义为:一种发生于6个月~5岁婴幼儿的惊厥发作,伴随任何原因引起的发热(任何方法测得体温高于38.0℃),但需除外中枢神经系统感染。临床上将FS分为单纯性热性惊厥(simple febrile seizures,SFS)和复杂性热性惊厥(complex febrile seizures,CFS)。两者主要区别在于:CFS发作持续时间更长(超过15min,而SFS发作时持续时间不超过15min,多短于5min)、发作类型更多样(可呈局灶性发作,而SFS多为全面性发作)及一次热程中的发作总次数更多(2次及2次以上的丛集式发作)。CFS还包括一种特殊类型的发作,即全面性癫痫伴热性惊厥附加症(generalized epilepsy with febrile seizures plus disease,GEFS+),是指儿童6岁以后仍有FS,伴有或不伴有无热性全面性强直-阵挛发作,需除外过去已确诊的癫痫综合征。 FS发病机制复杂,治疗及预防措施等方面尚存争议。 一、惊厥急性发作的处理 FS的治疗包括惊厥的终止和复发的预防。意大利抗癫痫联盟在2009年《高热惊厥的管理建议》中分别提出医院及家庭针对FS的发作时办法,并指出大多数SFS发生在2~3min内自发停止,无需治疗,而持续5min以上的SFS和CFS,有必要应用药物治疗终止其发作。 1.医院急诊处理: (1)降温处理,移除呼吸道异物; (2)准备静脉通道; (3)检测生命体征(心率、呼吸、血压、SaO2); (4)检测剩余碱及血糖; (5)必要时供氧(SaO2<90%); (6)控制惊厥:缓慢静脉注射地西泮(每次0.5mg/kg,最大推注速度不超过5mg/min),必要时24h内可重复给药2~4次;其它苯二氮卓类药物如劳拉西泮、咪达唑仑有伦等效果类似;若惊厥时间较长或为丛集式发作,有可能发生惊厥性脑损伤,则应继续应用抗惊厥药物,直至热退为止。苯巴比妥是维持治疗的首选药物,应在安定止惊后立即给予10mg/kg,儿童最大用量一般不得超过200mg/d,肌肉注射或静脉滴注,然后12~24h给予口服维持量3~5mg/(kg·d),直至热退;必要时加用氯硝基安定0.02~0.06mg/kg静脉注射,10%水合氯醛口服或直肠注入(每次50mg/kg),同时使用脱水剂减轻脑水肿。 对于FS持续状态,应按惊厥或癫痫持续状态处理原则进行急救。 2.家庭处理: (1)保持冷静,保持呼吸道通畅。解开患儿的衣服,特别是领口; (2)若患儿意识障碍,将其置侧卧位,防止误吸,勿强行打开口腔,勿在惊厥发作时喂服药物及液体; (3)观察、记录惊厥的形式及持续时间,同时采取物理和药物相结合的方法积极降温; (4)控制惊厥:在下列情况下,可考虑给予地西泮0.5mg/kg直肠注入终止惊厥发作,并急送医院:①惊厥时间超过5min;②反复发作;③局灶性发作;④意识障碍时间长和(或)发作后有肢体活动障碍者。 二、热性惊厥的预后 SFS预后好,终身发作次数一般小于5次,不遗留神经系统后遗症,不影响认知及智力,大多数学者认为无需药物特殊干预。CFS及部分SFS有反复发作、发展为癫痫的风险,对智力、认知及行为影响的研究差异较大,是否进行预防性用药、用药指征及用药方法仍存在争议。2013年有荟萃分析得出结论:间断口服/直肠途径地西泮、持续/间断苯巴比妥、丙戊酸钠及苯妥英钠及退热药如布洛芬是否对预防FS复发有益证据不足,而苯巴比妥、地西泮的不良反应率高,因此医生做好相关的宣教(使患儿家长充分了解该疾病大多预后良好、其有复发及转变为癫痫的风险、发作时的急救方法和就医渠道等)比积极采取预防性用药方案更加重要。但普遍研究仍证实部分FS有复发和发展为癫痫的风险。 1.复发 复发是指在初次FS以后的数月或数年以内的热性疾病中再次出现惊厥,多次复发可能影响患儿智力、认知和行为。FS的复发与以下危险因素(按危险强度排序)相关: 复发确切的危险因素:(1)有FS家族史;(2)首次发作年龄小于18月;(3)发作时最高体温越高,复发风险越小;(4)初始发热到初次发生惊厥间隔时间越短危险因素越高。危险因素越多,FS复发的风险越高。 可能的危险因素:有癫痫家族史。 但是以下情况并非热性惊厥复发的危险因素:(1)首次发作前有神经发育异常病史;(2)CFS;(3)超过1个CFS特征;(4)性别及种族。危险因素越多,FS复发的风险越高。有2条或以上上述危险因素的患儿FS复发率高于30%;有3条或以上RF的患儿复发率高于60%,而无上述危险因素的患儿复发率低于15%。 已有研究表明部分FS有日后发展成颞叶癫痫及导致海马硬化的风险,有学者通过荟萃分析发现FS、癫痫及海马硬化有共同突变基因,即SCN1A。 2.是否会发展为癫痫 确切的危险因素:(1)首次发作前神经发育异常;(2)CFS;(3)癫痫家族史;(4)发热与惊厥发作之间的时间长短:时间越短,发展为癫痫的风险越高; 可能的危险因素:具有一个以上的CFS的特征。 有至少2条危险因素的FS患儿发展为癫痫比例高于13%,而无上述危险因素发展为癫痫率为2%~3%。 鉴于以上危险因素,且在中国大多数遭遇FS发作的患儿家属的心理上是不能接受惊厥反复发作,或存在转变为癫痫的风险,如果患儿FS呈复杂性或频繁复发或有转化为癫痫风险则必须进行跟踪随访,必要时预防用药。在理论上FS有4个潜在的不良后果:复发或转变为CFS、转变为癫痫、反复惊厥发作引起的智力商数下降及死亡,而这些都是可以通过药物治疗来改善的。 三、热性惊厥的预防治疗 实践已证明仅口服退热药不能预防其复发。 1、预防性用药的适应证: 大致以下几种情况可考虑进行预防性用药: (1)诊断为SFS,间隙短程用药无效或难以实施(如从发病到FS发生时间太短)); (2)有长程发作史(超过15~20min)或FS持续状态者; (3)首次FS前有神经精神发育异常者; (4)1岁以内起病者; (5)一级亲属中有FS或癫痫病者; (6)FS反复发作,1年内发作5次以上者; (7)已有2次或2次以上低热(≤38℃)发作者; (8)FS转为无热惊厥或癫痫者。 2、预防复发可考虑采用的方法如下: (1)间歇短程预防性用药,在患儿出现发热性疾病时,以0.5mg/kg的剂量,口服或使用栓剂通过直肠方式给予地西泮,必要时8h后可重复使用,24h内不超过4次。该方法在日本及欧洲及国内曾应用达数十年之久,但预防疗效不确切,在短时间内反复使用易导致嗜睡、精神不振,甚至在诊断不清的情况下可能掩盖原发病的病情,故目前不主张使用该方法。 (2)长期口服抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs)预防性治疗:长期口服AEDs指的是连续服药至不再有惊厥发作1~2年以上,再缓慢减量停药的方法。 ①苯巴比妥:3~5mg/(kg·d),分2~3次口服,使血药浓度维持在15μg/ml或更高。但疗效不确切,可引起注意力不集中,多动和认知功能障碍等不良反应,目前少用。 ②丙戊酸钠(VPA),20~30mg/(kg·d),分2~3次口服;有效率约85.7%,不良反应可有肝毒性、肥胖或体重减轻、血小板减少、胰腺炎等;但在预防FS的临床实验中,几乎无一例上述不良反应发生。 ③托吡酯(TPM):2~4mg/(kg·d),分两次口服,有效率高达97.8%,但其使用应考虑相关不良反应,包括嗜睡、无汗、食欲减退、血小板减少等。 ④左乙拉西坦(LEV):有口服LEV预防FS的文献报道,并认为间断LEV预防效果,与持续性AEDs效果相当,不良反应及花费更少。 ⑤其他抗癫痫药:有研究称溴化钾可明显减少SCN1A相关的FS的发作,机制是溴化钾可升高惊厥发作的体温阈值,苯巴比妥、地西泮、妥泰也有类似作用,且地西泮及溴化钾可缩短发作时间,减轻发作的严重程度;卡马西平因为会降低该阈值而不能用于预防FS复发;苯妥英钠对FS的复发预防无效。近年来关于AEDs预防FS的报道成为热点,由于样本量等诸多因素,上述结论需更多临床研究数据支持。 FS是由遗传学、免疫学、离子通道、神经递质等多种机制共同参与,基因环境交互作用所致。目前在FS的基因、免疫及离子通道等机制方面取得了重大进展,为FS的治疗及预防提供了一定的理论基础,如吸入10%的CO2终止惊厥发作,新型抗癫痫药物TPM、LEV在预防FS上的应用等。但总体而言,FS的发病机制尚不明确,FS在复发、与癫痫的关系、是否预防性用药方面的研究结论争议很大,需开展更广泛的基础与临床研究。 资料来源: 张文群(综述),黄志(审校).热性惊厥发病机制及干预治疗的研究进展.国际儿科学杂志中华全科医师杂志.2016,43(1):36-40.
幼儿急疹是婴幼儿时期常见的发热出疹性疾病,早期(一般3一5天)高热期家长非常担心,之后全身出现皮疹时又容易被家长误以为是麻疹,反复奔走于医院与家庭之间,确实把许多家长搞得身心疲惫。下面几点可能有助于幼儿急疹的早期识别: 1.宝宝为首次高热,特别是在冬春季, 2.宝宝年龄6月一1.5岁, 3.热退期一般情况好,和平时几乎无差别, 4.血常规检查基本正常, 5.出疹后不再发热, 6.皮疹为全身性斑丘疹,哭闹后较明显,安静时变淡减少。 幼儿急疹为病毒感染所致,多为人疱疹病毒6型引起,多为自限性疾病,治疗方面高热时适当退热,抗病毒治疗,也可用些清热解表的中成药,本病愈后良好,皮疹消退后不遗留皮损。故对于本病应注意早期识别,多与家长沟通,不仅可减少因家长过于担心而致的输液,也可减少抗生素的应用。
新生儿炎症性肠病七例临床分析 原创 2016-07-28 林云峰 花少栋等 中华围产医学杂志 新生儿炎症性肠病七例临床分析 林云峰 花少栋 王海红 樊燕宇 韩涛 封志纯 350001 福州,福建医科
1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心<100次,持续5分钟以上;和/或羊水III度污染,或者在分娩过程中有明显窒息史;2.出生时有重度窒息,指Apgar评分1分钟 ≤ 3分,并延续至5分钟时仍 ≤ 5分,和/或出生时脐动脉血气pH ≤ 7.003.出生后不久出现神经系统症状、并持续至24小时以上,如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷),肌张力改变 (增高或减弱),原始反射异常 (吸吮、拥抱反射减弱或消失),惊厥,脑干征 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失) 和前囟张力增高;4.排除电解质紊乱、非窒息所致的颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。 中华儿科杂志2005年第8期
近日我国多个省市出现群体婴幼儿泌尿系统结石,其病因系三聚氰胺污染奶粉所致。三聚氰胺是什么物质?它为何能够出现于婴幼儿食用的奶粉?它能够给患儿带来什么样的伤害?如何进行诊断与治疗?。三聚氰胺是什么物质? 三聚氰胺是一种以尿素为原料生产的氮杂环有机化合物,常温下为白色单斜晶体,没有显著异味。目前主要用于木材加工、塑料、涂料、造纸、粘合剂、纺织、皮革、电器、医药、阻燃剂等生产过程中。由于国内尿素生产成本较低,目前我国是世界上三聚氰胺生产工艺技术种类最多的国家,也是世界最大的三聚氰胺生产基地和出口国。三聚氰胺为何能够出现于婴幼儿食用的奶粉? 2007年3月中旬以来,美国发生4000多起猫、狗等宠物中毒死亡事件。美国食品药品管理局( FDA) 在调查中发现,数个知名品牌宠物饲料的主要原料-小麦蛋白粉和大米蛋白粉中,都含有化学物质三聚氰胺。 三聚氰胺是否可以加入食物和饲料?此前相关部门没有进行过专门论证。在中国,三聚氰胺没有进入饲料添加剂名录,但也没有法律法规明令禁止。在美国,FDA此前也未对该物质有特别的规定。法律的空隙是否预留了什么空间? 评价动物饲料质量的指标,最重要的一点是其蛋白质含量。由于人们经常以“氮含量来推测蛋白质含量”,在动物饲料中添加三聚氰胺,可提高饲料的氮含量,让人误以为该饲料的蛋白质含量丰富,籍此来提高产品的竞争力。 国内此番三聚氰胺的可能危害事件,虽然有关方面还没有就原因给出最终的解释,但是笔者大胆推测,在奶粉生产某环节中添加三聚氰胺来提高食品“氮含量”的可能性,目前无法排除。三聚氰胺能够给患儿带来什么样的伤害? 美国FDA针对2007年3月宠物中毒死亡事件的调查已最终确认,罪魁祸首正是小麦蛋白粉和大米蛋白浓缩物里含有的三聚氰胺。这种物质对人体和动物的危害尚未完全明了,人们比较一致的结论是“如长期和反复接触该物质,可能对肾发生损害”。当人们在担忧,人食用了接触三聚氰胺动物产品时,会不会产生次生危害时,我国部分婴幼儿直接食用含三聚氰胺奶粉的危害问题,已经摆在我们的面前。 动物的毒理学实验表明,以三聚氰胺给小鼠灌胃的方式进行急性毒性实验,灌胃死亡的小鼠输尿管中均有大量晶体蓄积,部分小鼠肾脏被膜有晶体覆盖。以连续加有三聚氰胺饲料喂养动物,进行亚慢性毒性试验,试验动物肾脏中可见淋巴细胞浸润,肾小管管腔中出现晶体;而生化指标观察到血清尿素氮(BUN)和肌酐(CRE)逐渐升高。依据以往的动物毒理学实验和当前摄入三聚氰胺污染奶粉婴幼儿的临床表现,三聚氰胺造成患儿多发泌尿系统结石的可能性存在。目前还没有三聚氰胺造成其他组织系统损害的直接证据。如何进行诊断与治疗?我国卫生部于2008年9月12日发布了与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案一、临床表现(一)不明原因哭闹,排尿时尤甚,可伴呕吐;(二)肉眼或镜下血尿;(三)急性梗阻性肾衰竭,表现为少尿或无尿;(四)尿中可排出结石,如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难;(五)可有高血压、水肿、肾区叩击痛。二、诊断要点(一)有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。(二)上述临床表现中的一项或多项。(三)实验室检查:尿常规(肉眼或镜下血尿)、血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐(一般正常)、尿红细胞形态(非肾小球源性血尿)、甲状旁腺激素测定(一般正常)。(四)影像学检查:首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影(无尿或肾衰时禁忌),有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。 因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点:一般性特点: 双肾肿大;实质回声增强,实质多为正常厚度;肾盂肾盏轻度扩张,肾盏圆钝;如梗阻位于输尿管腔内,则梗阻点以上输尿管扩张;部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿;随病程发展,肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变;少数病人可探及少量腹水。结石特点: 结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管;输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部;结石呈碎渣样聚积,累及范围较大,后方为淡声影,绝大多数与草酸钙结石不同,可探及结石后缘;结石所致尿路梗阻较完全。三、鉴别诊断(一)血尿鉴别:注意排除肾小球源性血尿。(二)结石的鉴别:结石一般为透X线的阴性结石,泌尿系X线片不显影,可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。(三)急性肾衰竭的鉴别,注意除外肾前性及肾性肾衰竭。四、治疗(一)立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。(二)内科保守治疗:补液、碱化尿液,促进结石的排出;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能,复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样,自行排出可能性较大。(三)合并急性肾衰竭的治疗:首先应纠正高血钾等危及生命的情况,如应用碳酸氢钠及胰岛素,如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法,必要时外科干预解除结石梗阻。(四)外科治疗:经内科保守治疗结石形态和位置无改变,并且肾积水及肾损害加重,或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时,可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散,尿酸成分为主,病人为婴幼儿,体外震波碎石有较大的局限性,需慎重考虑。五、随诊患儿经治疗,结石梗阻解除,一般情况好转,肾功能恢复正常,排尿通畅可出院。出院后随访内容:尿常规;泌尿系B超;肾功能检查;必要时行静脉肾盂造影检查。参加省级培训紧急会议,将一些新的观点整理共享。1.筛查条件:年龄小于3岁,连续服用含有含三聚氰胺奶粉的;曾经服用现报告“不合格奶粉”现已停用1~2年的可不用筛查。2.临床住院标准(1)轻度:无任何症状,有小结石(小于4mm)不用住院,嘱多饮用白开水。(2)中度:有发热、呕吐、血尿、泌尿系统感染、有典型结石收入儿内科治疗。(3)重度:少尿、无尿、梗阻肾衰收入外科治疗。(4)转诊:急性肾衰患儿。3.透析指征(1)无尿24小时或少尿48小时(2)高血钾大于6.5mmol/L(3)BUN>28mmol/L;Scr.530ummol/L(4)酸中毒严重者(5)尿毒症症状明显,嗜睡等。4.透析禁忌症(1)严重心衰、肺部病患;(2)严重腹膜炎(3)腹部发育有缺陷(4)疝气病人5.几点强调(1)一定是摄入高浓度的含三聚氰胺奶粉才有可能引起发病(2)多是服用时间达3~6月的发病(3)一般结石2~3周可排除,常规来说3个月可全部排除,所以说B超复查以3周为宜,当然如期间出现梗阻可随时检查。(4)符合标准婴儿全部诊疗费用全费,其中包括挂号费、筛查费和住院费。(5)对于17日前符合标准婴儿筛查费用,可保留收据等待最后处理时一并报销。具体问题碱化尿液,并不是三聚氰胺成为结石,而是三聚氰胺导致尿酸异常代谢,形成高尿酸血症,从而在肾盂输尿管形成尿酸盐结晶。所以碱化尿液吧。碱化尿液的方法有:① 口服法:常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾和枸橼酸合剂,服药量完全依据尿PH值决定。② 静脉输液法:此法溶石速度较快,但需住院治疗。常用药物有乳酸钠溶液和5%碳酸氢钠溶液。使用时需密切观察血压等情况,防止因水钠潴留而引起的各种并发症。以上两种方法禁用于尿路梗阻者。③ 局部灌注法:适用于不能耐受全身用药或已携带尿路造瘘管及导管的患者。急性尿路感染者禁用。常用药物有碳酸氢钠和三羟甲基氨基(THAM)甲烷溶液。此法溶石迅速,操作时灌注压力应